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Admission élective en médecine
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Demande d'hospitalisation élective en médecine
"* = obligatoire"
1. Choix discipline
Choix de la discipline*
-- choisir une option --
Médecine interne site de PRT
Médecine interne site de CDF
Neurologie site de PRT
2. Données patient
Nom*
Prénom*
Date de naissance*
Sexe*
-- choisir une option --
Féminin
Masculin
Téléphone à contacter*
Téléphone portable
Téléphone prof
Adresse
Code postal
Localité
Classe d'assurance
-- choisir une option --
Commune
Demi-privée
Privée
3. Patient adressé par
Nom du demandeur*
Téléphone portable du demandeur*
Mail du médecin traitant*
Mail du médecin traitant
Contact avec un médecin RHNe demandé
-- choisir une option --
Oui
Non
4. Raison de la demande
Motif de la demande d'admission*
Anamnèse
Examen clinique
Laboratoire
Imagerie
Examen / Consultation spécialisée
Autre
Délai de prise en charge souhaité (jours ouvrés)*
-- choisir une option --
< 3 jours
Entre 3 - 10 jours
> 10 jours
5. Informations relatives au patient / non rempli si dossier joint
Antécédents
Traitements
Portage germes résistants
Allergie(s)
Directive anticipée : Réanimation
-- choisir une option --
Oui
Non
Degré d'autonomie
6. Données administratives
Bénéfice de soins à domicile
Contexte familial et social
Représentant thérapeutique
-- choisir une option --
Oui
Non
Nom/Prénom représentant thérapeutique
Tel représentant thérapeutique
Curatelle
-- choisir une option --
Oui
Non
Nom de la curatelle
Remarques
7. Pièces jointes
Piece jointe 1
Piece jointe 2
Piece jointe 3
Piece jointe 4
Piece jointe 5
Piece jointe 6
