Service social

Présentation

Au RHNe, une vingtaine d’assistantes sociales et assistants sociaux accompagnent chaque année plus de 6'500 patient-e-s. Leur mission : soutenir les personnes hospitalisées et leurs proches face aux difficultés sociales, administratives ou familiales, et faciliter la préparation de la sortie.

Présent-e-s sur cinq sites (aigus, réadaptation, soins palliatifs), ils-elles collaborent avec les équipes médico-soignantes et un large réseau de partenaires externes pour assurer une prise en charge globale, humaine et coordonnée.

En milieu hospitalier, le travail social incarne une approche globale du soin, qui tient compte des réalités de vie, des vulnérabilités sociales et du droit de chaque personne à être soutenue avec respect et dignité.

L’efficacité du service social repose sur une communication fluide avec tout-e-s les professionnel-le-s impliqué-e-s : médecins, infirmier-ère-s, case managers et équipes paramédicales intra- et extrahospitalières. Chaque hospitalisation étant unique, des réunions personnalisées sont organisées pour évaluer les besoins du-de la patient-e, en impliquant les proches et les services sociaux. L’assistant-e social-e participe activement à ces réunions, apportant son expertise pour l’accompagnement social et la gestion des aspects psychosociaux. Il ou elle veille à écouter toutes les préoccupations, à ajuster l’intervention et à garantir une prise en charge globale, cohérente et centrée sur le bien-être du-de la patient-e.

Ces réunions sont :

En soins aigus :

Colloques de service / Check-point : concertation avec le-la médecin et le-la case manager pour définir le projet de sortie.
Entretien social avec le-la patient-e pour organiser un retour à domicile ou une entrée en institution (court ou long séjour).
Colloque interdisciplinaire : intervention selon les besoins sociaux spécifiques du-de la patient-e.
Séance de réseau : coordination et échange avec les partenaires internes et externes (médecin traitant-e, soins à domicile, proche aidant, curateur-trice, référent-e-s thérapeutiques…), pour assurer une prise en charge optimale.

En réadaptation :

Entretien social avec le-la patient-e dès l’entrée ou au cours de l’hospitalisation.
Séance Projet Thérapeutique J3 : participation en tant que scribe et expert-e social-e.
Colloque interdisciplinaire hebdomadaire : apport d’une expertise sociale pour affiner le projet de sortie.
Séance de réseau : organisation et présentation des situations sociales avec les partenaires internes et externes (médecin traitant-e, soins à domicile, famille, curateur-trice, référent-e-s thérapeutiques…).

En maternité :

Participation au Groupe Inter-institutionnel pour la prévention des patientes en situation à risque (GIPPR). Ce groupe ressource pour les partenaires extérieurs évalue, lors de ces réunions, les situations ayant interpellé les équipes de gynécologie-obstétrique et pédiatrie.

L’assistant-e social-e du RHNe accompagne les patient-e-s et leurs proches tout au long du parcours hospitalier, en étroite collaboration avec l’équipe pluridisciplinaire. Ensemble, ils-elles facilitent les démarches sociales, coordonnent les prises en charge et préparent une sortie fluide et adaptée à chaque situation.

Un accompagnement sur mesure

Écoute attentive et soutien face aux défis sociaux et administratifs.
Mise en place de solutions personnalisées, adaptées aux besoins spécifiques de chaque personne.

Au cœur du projet de soins et de sortie

Participation à l’élaboration du projet thérapeutique et du projet de sortie, en collaboration avec le-la patient-e et l’équipe pluridisciplinaire.
Coordination des ressources pour assurer continuité des soins et retour à domicile ou en institution dans les meilleures conditions.

Un lien essentiel avec l’entourage et les partenaires

Interface entre le-la patient-e, son entourage et les équipes soignantes, à l’intérieur comme à l’extérieur de l’hôpital.
Collaboration étroite avec les institutions sociales du canton pour garantir un suivi adapté après l’hospitalisation.

Prestations

Préparation de ma sortie d’hôpital
L’assistant-e social-e coordonne le retour à domicile avec les prestataires, l’équipe infirmière et les services à domicile, organise les aides pratiques et soutient la recherche de financements pour les moyens auxiliaires.

Détails:

Contact avec le prestataire choisi par le-la patient-e
Lien avec l’équipe infirmière pour assurer la continuité des soins
Mise en place des aides pratiques (ménage, repas, etc.)
Recherche de financements pour les moyens auxiliaires si nécessaire

Transition vers un EMS
Accompagnement pour un séjour long ou court en EMS, avec informations sur les établissements, démarches administratives et financières, suivi du dossier et organisation du transfert.

Détails:

Informations sur les établissements disponibles et leurs coûts
Explication des implications financières et assurances
Demande d’autorisation pour l’intervention de l’AROSS et inscription sur Carefolio Network
Suivi des dossiers auprès des EMS et de l’AROSS
Organisation du transfert et recherche de fonds pour la convalescence

Institutionnalisation (<65 ans)
Soutien pour les patient-e-s nécessitant une institution spécialisée : information, accompagnement administratif et social, coordination pluridisciplinaire et organisation du transfert.

Détails:

Information sur les institutions adaptées
Conseils sur les implications sociales et financières
Demande de prestations institutionnelles (SAHA, Junorah, AROSS)
Remplissage des formulaires d’inscription en collaboration pluridisciplinaire
Mise en relation avec les institutions et organisation du transfert

Maternité, pédiatrie et néonatologie
Accompagnement des familles à chaque étape : démarches liées à la naissance et à la parentalité (assurances, allocations, congé maternité), démarches spécifiques (AI, fonds privés, reconnaissance de paternité), orientation vers les organismes compétents et coordination avec d’autres hôpitaux.

Détails:

Facilitation de l’hébergement temporaire près de l’enfant hospitalisé
Information sur les droits parentaux
Soutien dans les démarches administratives et financières
Coordination avec les équipes pluridisciplinaires et partenaires externes

Soins palliatifs – La Chrysalide
Soutien aux patient-e-s en soins palliatifs et à leurs proches, avec un accompagnement personnalisé et bienveillant.

Détails:

Démarches sociales, administratives et financières : succession, prestations sociales, assurances, organisation du retour à domicile ou orientation vers une autre structure
Intervention après décès pour faciliter les démarches liées aux frais funéraires
Écoute, soutien et orientation vers les ressources appropriées
Travail en collaboration avec l’équipe pluridisciplinaire pour préserver autonomie et qualité de vie

Interventions sociales
Soutien dans les démarches administratives et sociales pour tout-e-s les patient-e-s.

Détails:

Thématiques en lien avec les caisses-maladie et assurances sociales (AVS, AI, AC, droit du travail…)
Signalements à l’APEA et demandes de curatelle en binôme avec le-la médecin
Coordination avec partenaires externes (Pro Senectute, Pro Infirmis, SAVI, Addiction Neuchâtel, Ligue contre le cancer, entre autres)
Recherche de fonds pour situations particulières
Mesures d’hygiène et soutien dans les situations d’insalubrité

Information, conseil et orientation
Assistance dans le domaine du droit, des problématiques sociales et financières, avec suivi spécifique selon les besoins.

Détails:

Droit de la personne : décès, adoption, protection de l’enfant et de l’adulte
Orientation aux personnes sans papiers ou sans assurance
Problématiques sociales : alcool, violence, psychiatrie, maltraitance, sans-abris, statut migratoire, toxicomanie, isolement social, etc.
Suivi spécifique : oncologie, infectiologie, etc.
Problématiques financières : orientation pour gestion des dettes.

Appui aux professionnel-le-s du RHNe
Orientation et conseil social aux collaboratrices et collaborateurs du RHNe pour soutenir leur pratique et la prise en charge globale des patient-e-s.